Aanvraag bijdrage ondersteuning individuele personen

Een volledige aanvraag bestaat uit het ingevulde formulier plus de verplichte bijlagen. Tussentijdse invoer kan NIET worden opgeslagen, dus zorg dat u alle benodigde informatie bij de hand heeft.
We nemen een aanvraag alléén in behandeling als deze volledig is.

Hebt u problemen met het invullen van het formulier dan kunt u contact opnemen met info@vanravensteynfonds.nl

1
Gegevens aanvrager
2
Gevraagde ondersteuning
3
Benodigde documenten
4
Akkoord en verzenden

1/4

Gegevens aanvrager

Doorgaans dient een hulpverleningsorganisatie een aanvraag in voor iemand waar die organisatie al contact mee heeft. In dat geval moet het vakje ‘ik doe de aanvraag voor iemand anders’ worden ingevuld.
Doet u zelf een aanvraag, vink dan het vakje ‘Ik doe de aanvraag voor mezelf.’

Dient u de aanvraag in voor uw zelf of voor iemand anders?*

Ik doe de aanvraag voor mezelfIk doe de aanvraag voor iemand anders

Uw persoonlijke gegevens

Naam*

Adres*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Inwoner van postcodegebied 2260-2267 sinds*

Een eventueel toegekend bedrag wordt in principe wordt alleen overgemaakt aan de leverancier van het betreffende product of dienst. Indien al bekend, kan hier het rekeningnummer en tenaamstelling van de leverancier worden ingevuld

Rekeningnummer (IBAN)

Ten name van

Betalingskenmerk

Let op: de informatie in veld ‘Ten name van’ moet corresponderen met rekeningnummer.

Persoonlijke gegevens van degene voor wie de ondersteuning wordt aangevraagd

Naam*

Adres*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Inwoner van postcodegebied 2260-2267 sinds*

Gegevens aanvragende organisatie

Naam*

Adres*

Contactpersoon

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Functie*

Rekeningnummer (IBAN)*

Ten name van*

Betalingskenmerk

Let op: de informatie in veld ‘Ten name van’ moet corresponderen met rekeningnummer.

Gevraagde ondersteuning

Waar wordt de ondersteuning voor aangevraagd

Gegevens

Geef aan de hand van onderstaande punten een korte beschrijving van de situatie waar een financiële ondersteuning voor wordt gevraagd. De volledige beschrijving en ondersteunende documenten en informatie voegt u als bijlage toe in deel 3 van de aanvraag.

Omschrijving*

Oorzaak*

Sociale situatie*

Financiële situatie*

Oplossing*

Begroting

Vermeld de totale kosten en de benodigde bijdrage. De volledige begroting voegt u toe als bijlage in stap 3.

Kosten*

Eigen bijdrage*

Andere bijdragen*

Gevraagde bijdrage VRF*

33%

Benodigde documenten

Bijlagen

Per vraag kunnen meerdere bestanden worden toegevoegd. Toegestane bestandstypen zijn: pdf, doc, docx, jpg, jpeg, png.
De maximale afmeting per bestand mag niet meer zijn dan 2MB.

Verplichte bijlagen

Een beschrijving van de situatie en datgene waar de ondersteuning voor wordt aangevraagd (inclusief relevante informatie zoals offertes/begroting, medische en/of sociale indicatie, verwijsbrief), met een beschrijving van de beoogde oplossing*

Een kopie van een legitimatiebewijs van de belanghebbende. Als het gaat om minderjarige kinderen graag een kopie van het legitimatiebewijs van een van de ouders*

Een maandoverzicht van inkomsten (inclusief eventuele toeslagen) en vaste uitgaven (inclusief eventuele aflossing schulden) van de belanghebbende. Als het gaat om aanvraag voor ondersteuning van een minderjarig kind, graag een maandoverzicht van de inkomsten van de ouder(s)*

Niet verplichte bijlagen

Een overzicht van eventuele schulden en hoe die worden afgelost

Een overzicht van andere fondsen of instanties die zijn en/of worden benaderd
(inclusief het gevraagde bedrag en de uitkomst).

66%

Akkoord en verzenden

Het Van Ravesteyn Fonds houdt zich aan de Algemene Verordening Gegevensbescherming en gaat zeer zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Er worden niet méér persoonsgegevens verzameld en met anderen gedeeld dan absoluut noodzakelijk is. Lees meer hierover in ons Privacy Statement.
Uw aanvraag wordt alleen in behandeling genomen als wij uw toestemming hebben om uw persoonsgegevens te verwerken.

Ik stem in met het gebruik en bewaren van mijn persoonsgegevens t.b.v. deze aanvraag.*

Hiermee geef ik aan dat ik van de voorwaarden op de hoogte ben en alles naar waarheid heb ingevuld.*

U ontvangt een overzicht van uw aanvraag op het opgegeven mailadres:

100%

* Invullen van dit veld is verplicht